Энэхүү нисэх онгоцны сүйрэл нь хаа сайгүй нислэгийн журам, шөнийн нислэгийн аюул , нислэгийн чиглэлд нислэг , VFR / IFR нислэг , нислэгийн үйлчилгээ хариуцсан мэргэжилтэн зэрэг сэдвүүдийн талаархи хэд хэдэн сэдвээр нислэгийн тийрэлтэт онгоцны сэрэмжлүүлэгт анхаарал хандуулах ёстой. нислэг.
NTSB ослын тайланд дурьдсанаар 1991 оны 3-р сарын 16-нд Brown Field Municipal Airport-аас Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 онгоц (Hawker 800-ийн хуучин хувилбар) ууланд автобус унав. Хоёр нисэгч, найман зорчигч Долоон хамтлагийн гишүүд, улс орны супер од Reba McEntire хамтлагийн менежер зэрэг амиа алдсан байна. McEntire, түүний менежер байсан нөхөр нь түүнтэй маргааш өглөөний нислэг эхлэхээс өмнө Сан Диегод шөнө өнгөрүүлэхээр шийджээ.
Энэ нислэг нь Сан Диего-гийн Б Ангилалд нисэх буудлаас гадна, Техас мужийн Amarillo руу нисэх онгоцны нислэгийн төлөвлөгөөн дээр ажиллах ёстой бөгөөд энэ нь цааш үргэлжлэхээс өмнө шатахуун зогсох үйлчлэх болно.
Сонирхолтой нь, нисэх онгоцны буудлын нисэх буудлыг хэрхэн яаж хамгийн сайнаар нисэх вэ гэдэг талаар нислэгийн үйлчилгээний мэргэжилтэнд ганц удаа биш гурван удаа ярьсан байна.
Нислэгийн үйлчилгээний мэргэжилтэнтэй хийсэн анхны ярилцлагын үеэр нисэгч нь ХНД-ийн нислэгийн төлөвлөгөөг боловсруулсан. Орон нутгийн цагаар 11:20 цагт нисэгч нисэх онгоцны буудлаас гарахдаа VFR-ийн дагуу нисэх онгоцны буудлаас гарахдаа агаарт хөөрсөн IFR зөвшөөрөл авна гэж асуусан.
Туршилтанд нисэгчийн явах журамтай танилцсан эсэхийг асуусан бөгөөд нисэгч нь "Үгүй, үгүй" гэж хэлэв. Нислэгийн үйлчилгээний мэргэжилтэн нисэгчийн мэдээллийг дамжуулахын тулд гадагш гарах журмыг хайж олохыг оролдсон. журмыг хаана байршуулах тухай зарим нэг эргэлзээтэй байсан. Нисгэгч, хурлын дарга аль аль нь хурдан олж чадсангүй. Нисгэгч эцэст нь хандлагын диаграм дахь журмыг хайж олохыг эцэс болгов.
11:53 цагт нисгэгч нислэгийн үйлчилгээний мэргэжилтэнг дахин дуудаж, мэргэжлийн эмчийн зааж өгсөн стандарт хэрэгслийг олж авах боломжгүй байсан гэж мэдэгджээ. Хэлэлцүүлгийн явцад SID нь терминал процессийн номны STAR (терминалийн стандарт ирэлт) хэсэгт байрлаж, туршилтын журмыг уншигчид уншиж танилцуулсан болно. Нисгэгч энэ бүхэн хэрэгтэй байсан бөгөөд утасны дуудлага дуусгавар болжээ.
Гурав дахь утасны дуудлага нь нисэх буудалд 12:28 цагт нислэгийн үйлчилгээний станц дээр хийгдсэн бөгөөд энэ үед нисэгч нь Б ангиллын агаарын зайд хүргэх ХНД-ийн яаралтай аргачлалыг ашиглахыг асуусан. Нисгэгч энэ стандартыг А VFR-ийн нисгэгчийн нислэгийн журмаар ашиглахдаа В ангиллын агаарын зайд түүний зөвшөөрөл авахаас өмнө болзошгүй гэдгийг мэдэж байсан бөгөөд Class B агаарын зайд нэвтрэх зөвшөөрөл шаардлагатай байсан тул энэ нь асуудалтай байна.
Хамгийн сүүлчийн утсаар ярихдаа туршилтын журмыг мэргэжилтэн асууж, VFR-ийг орхин явахыг хүсч байгаагаа сануулаад зүүн хойд зүг рүү явж, 3000 метрээс доош VFR-тэй байхыг сануулав. Товчхон "Тиймээ, тиймээ, энэ нь зүгээр байх болно" гэж хэлэв.
Нислэгийн үйлчилгээний мэргэжилтэн, эсвэл нисгэгчгүй онгоцны буудлын зүүн хэсгийн өсөлтийн бүсийг харгалзан үзээгүй бөгөөд аль ч салбарын нислэгийн талбайн хамгийн бага (МСА) зүүн тийш чиглэлийн чиглэлд 7,600 фут Нисгэгч нисэх онгоцыг сонгосон 3000 футын өндөр. Тухайн салбар дахь хамгийн бага аюулгүйн VFR нь 6,900 тохой байв.
Жолооч 1:41 цагт Brown Field-д явсан Runway 8-т явсан. Ойр орчмын нисэх онгоцны буудал нь тодорхой, алсын хараа нь 10 милийн зайтай, салхи тайван байв.
Гэрч нар үүлс нь ойролцоогоор 4000 фут орчимд ойрхон байсан гэж мэдээлсэн. Агаарын хөлөг хөөрөхөөс нэг минутын дараа нисэх аппаратыг хянах хяналтын төхөөрөмжтэй холбогдуулан түүний IFR клиренс авах хүсэлт гаргахыг зөвшөөрч, түүний клиренс нь цаг дууссан, харин зогсолт хийгдэж, хянагч үүнийг системд буцаана гэж мэдэгдэв. Нисэх онгоц Сан-Исидро ууланд сүйрч, ATC-ийн хөлөг онгоцны кодоор томилогдсоны дараа ойролцоогоор 3,300 метр өндөрт оржээ. VFR огтлолцлын дагуу уулсын оргил цэг нь ойролцоогоор 3,550 фут орчим байдаг.
Эрэн сурвалжлагчдын үзэж байгаагаар онгоцны далавч нь уулын орой дээр цохиулж, олон тооны газар нутгийг эвдэж сүйрүүлсэн байна. NTSB-ийн тайланд осол гарах магадлалын шалтгааныг олж тогтоосон байна: "Нисгэгчийн буруу төлөвлөлт / шийдвэр, нисгэгч нь уулын өндөрлөг газар дээр зохих өндрийг барих, цэвэрлэх чадваргүй, нисдэг тэрэгний явцыг зохих ёсоор хянах боломжгүй байсан. Осол гарсантай холбоотой хүчин зүйлүүд: нисэгчийн нислэгийн мэргэжилтэн бэлтгэсэн мэдээллээр хангалттай хүрэлцээтэй мэдээлэлгүй байснаас өндөрлөгт явсан, харанхуй, уулархаг газар, хоёулаа газар зүйн бүстэй танилцах чадваргүй байсан, агаарын хөлгөө таних. "
Энэ осол нь бүх нисэгчид шөнийн цагаар, ялангуяа мэдэхгүй нутаг дэвсгэр дээр VFR эсвэл IFR-ээс гарахад сонор сэрэмжтэй байдаг. Эдгээр нисгэгчид газар дээр нь IFR зөвшөөрөл авахын тулд цагтаа авсан эсвэл СХХТ-ийн ойролцоо буюу сэлгээний хүснэгт дээр САХ-ны хамгийн бага өндрийг (МСА) авч үзэхийг хүссэн эсвэл VFR график тэр шөнө 10 хүнийг амь үрэгдсэн байна.
Ослын дараа онгоцны операторын ярилцлагад оролцогчид яагаад онгоцны буудал руу нисэх хүртэл нисэх онгоцны буудал руу нисэх хүртэл нисдэг тэрэгний талаар мэддэггүй байсан шалтгааныг яаж мэдэхийг хичээдэг. Flightsafety.org-ийн энэхүү тайланд мөрдөн байцаагчид онгоцонд ажиллаж байсан Duncan Aircraft Sales-ийн эзэмшигчийг асуусан бөгөөд хэрэв туршилтууд нь тэдэнтэй VFR-ийн бүдүүвч зурагтай бол. Хариулт нь магадгүй гайхмаар зүйл бол аюулгүй байдлын соёл иргэншлийг төлөөлж магадгүй юм. "Энэ бол хуурамч онгоцны өмсгөл, бид VFR графикийг авч явахгүй"